И.В. Першуков — профессор, доктор медицинских наук, а также доктор философии (PhD), возглавляющий кафедру госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии в Жалал-Абадском госуниверситете.
В его комментариях говорится:
«15 января 2026 года старейший медицинский журнал The New England Journal of Medicine, издаваемый Медицинским обществом Массачусетса (США), опубликовал результаты исследований по стентированию, эндартерэктомии и медикаментозному лечению бессимптомного значительного стеноза сонных артерий, превышающего 70%».
Ранее подходы к лечению бессимптомного стеноза сонной артерии были весьма неоднозначными. Исследования, проведенные более 30 лет назад, показали лишь небольшую пользу от каротидной эндартерэктомии по сравнению с медикаментозной терапией. Однако современные достижения в области профилактики инсульта ставят под сомнение эффективность эндартерэктомии. Стентирование, будучи менее инвазивным методом, долгое время оставалось альтернативой эндартерэктомии без достаточных научных обоснований.
Исследование CREST-2, результаты которого были опубликованы в The New England Journal of Medicine, проводило параллельное независимое сравнение стентирования и медикаментозного лечения, а также эндартерэктомии с медикаментозной терапией.
Участники исследования "Реваскуляризация сонных артерий и медикаментозное лечение бессимптомного стеноза сонных артерий" (CREST-2) предоставили важные данные, которые помогают прояснить данный вопрос.
В рамках исследования CREST-2 проводились два параллельных эксперимента, где все пациенты получали интенсивное медикаментозное лечение. В одном из них 1245 пациентов были случайным образом распределены на группы для стентирования или только медикаментозного лечения, что показало значительные преимущества стентирования. В то же время, в другом параллельном исследовании, 1240 пациентов были распределены на группы для каротидной эндартерэктомии и только медикаментозного лечения, где существенных различий между группами выявлено не было.
Основные результаты исследования: График демонстрирует оценки Каплана-Мейера по частоте первичных исходов за 4 года в группах стентирования и эндартерэктомии. Первичным исходом считается любой инсульт или смерть, оцененные с момента рандомизации до 44 дней, а также ипсилатеральный ишемический инсульт в течение оставшегося периода наблюдения до 4 лет.
Как правильно интерпретировать данные? Результаты исследования CREST-2 по эндартерэктомии совпадают с выводами двух других недавних исследований, касающихся аналогичных вопросов: SPACE-2 и ECST-2. Эти результаты позволяют утверждать, что рутинное применение каротидной эндартерэктомии для пациентов с бессимптомным стенозом больше не является необходимым.
Однако стоит ли применять стентирование при бессимптомном стенозе в широких масштабах? Эксперты призывают к осторожности. Во-первых, низкая частота инсульта при стентировании объясняется строгим отбором пациентов и высокой квалификацией интервенционистов, что не всегда возможно в сосудистых центрах. Ранее проведенные исследования, такие как ACST-2, показали, что вероятность перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании была примерно на 1% выше, чем при эндартерэктомии.
Во-вторых, различия между стентированием и медикаментозным лечением основывались на небольшом количестве событий. Авторы подчеркивают, что если бы в группе стентирования произошло еще три события, разница могла бы стать незначительной. В исследовании SPACE-2, где только 197 пациентов прошли стентирование, не было выявлено преимуществ по сравнению с наилучшей медикаментозной терапией. Если рассмотреть общую частоту случаев во всех четырех группах пациентов с CREST-2, то различия между эндартерэктомией и стентированием оказались менее выраженными. Более того, по мере улучшения медикаментозной терапии, польза от реваскуляризации бессимптомного стеноза сонной артерии снизилась.
В-третьих, медикаментозная терапия могла бы быть дополнительно улучшена. Авторы исследования отмечают, что только 60–70% пациентов достигли целевого уровня систолического давления (<130 мм рт. ст.), менее 80% пациентов достигли целевого уровня холестерина ЛПНП менее 70 мг/дл, и лишь около 50% пациентов с диабетом имели уровень гликированного гемоглобина в целевом диапазоне. Новые препараты, такие как ингибиторы PCSK9, а также более низкие целевые уровни холестерина ЛПНП менее 55 мг/дл, представляют собой дополнительные варианты лечения, которые не были доступны в этом исследовании.
Процент пациентов в группе стентирования, достигнувших целевого систолического давления
Процент пациентов в группе эндартерэктомии, достигнувших целевого систолического давления
Процент пациентов, достигнувших целевого уровня холестерина ЛПНП в группе стентирования
Процент пациентов, достигнувших целевого уровня холестерина ЛПНП в группе эндартерэктомии
Ключевым остается вопрос о том, оправдывает ли полученная выгода в течение 4 лет исследования ранний риск, связанный со стентированием. В исследовании CREST-2 частота перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании составила 1,3%, в то время как при использовании только медикаментозной терапии осложнения не наблюдались. В дальнейшем частота ипсилатерального инсульта составила 0,4% на пациента в год в группе стентирования и 1,7% на пациента в год в группе медикаментозной терапии. Таким образом, из 100 пациентов, прошедших стентирование, лишь 1 в год получает реальную пользу в виде предотвращения инсульта, тогда как примерно 1 пациент может столкнуться с инсультом или умереть в результате процедуры.
За 4 года 95 из 100 пациентов подверглись ненужной процедуре. Также важно отметить, что около двух третей осложнений у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, были неинвалидизирующими инсультами. У таких пациентов обычно наблюдается хорошее или удовлетворительное восстановление, и в этих случаях реваскуляризация показана только при наличии симптомов. По этой причине эксперты советуют начинать интенсивную медикаментозную терапию у пациентов с бессимптомным стенозом и откладывать реваскуляризацию до появления симптомов, что происходит лишь у небольшой части пациентов. Исключения сделают для тех, кто предпочитает рисковать реваскуляризацией или не может принимать медикаменты — для них стентирование будет предпочтительным вариантом, но только в центрах с опытными интервенционными кардиологами.
Команда исследователей CREST-2 заслуживает похвалы за проведение масштабного исследования, посвященного лечению бессимптомного стеноза сонной артерии на фоне интенсивной медикаментозной терапии. В будущем необходимы исследования, направленные на выявление небольшой группы пациентов со стенозом, у которых симптомы продолжают развиваться, несмотря на медикаментозное лечение. Перспективный подход может включать использование магнитно-резонансной томографии для выявления атеросклеротических бляшек в сонной артерии и их внутрибляшечного кровоизлияния, что является серьезным фактором риска инсульта».
